1. Har jeg følt meg forferdelig alene og isolert 2. Har jeg følt meg anspent, engstelig eller nervøs 3. Har jeg følt at jeg hadde noen å støtte meg til når jeg trengte det 4. Har jeg følt meg fornøyd med meg selv 5. Har jeg følt meg helt uten energi og entusiasme 6. Har jeg vært fysisk voldelig mot andre 7. Har jeg følt meg i stand til å takle det når noe har gått galt 8. Har jeg vært plaget av verk, smerter eller andre fysiske plager 9. Har jeg tenkt på å skade meg selv 10. Har det å snakke med folk vært for mye for meg 11. Har anspenthet og angst hindret meg i å gjøre viktige ting 12. Har jeg vært fornøyd med det jeg har gjort 13. Har jeg vært plaget av uønskede tanker og følelser 14. Har jeg hatt lyst til å gråte 15. Har jeg følt redsel eller panikk 16. Har jeg lagt planer for å gjøre slutt på livet mitt 17. Har jeg følt meg overveldet av mine problemer
https://cdn.masto.host/tutoteketno/media_attachments/files/110/170/265/094/881/844/original/b8539824c00c3b5c.png